Bel Fıtığı (Lomber Diskopati)

Bazen çok şiddetli olarak görülse de tüm dünyada insanların %60 ile %80’i yaşamlarının bir döneminde bel ağrısı çekmektedir. Klasik bel ağrısı çoğu hastada bir hafta ile bir-iki ay içerisinde cerrahi tedavi gerektirmeden geçmektedir.

Yetişkin bir kişide omurga 33-34 adet vertebra adını verdiğimiz kemikten oluşan omurga, kafa tasının altından başlayıp kuyruk sokumuna kadar devam etmektedir. Bunların 7 tanesi boyunda (servikal vertebra-C1-C2-C3-C4-C5-C6-C7), 12 tanesi sırtta (torakal ya da dorsal vertebra), 5 tanesi belde (lumber vertebra L1-L2-L3-L4-L5), 5 tanesi sakral (S1-S2-S3-S4-S5) ve 4 tanesi de kuyruk sokumunda (koksal vertebra) bulunmaktadır.

Bel fıtığı (lomber diskopati) en çok L5-S1 ve L4-5 seviyesinde görülmektedir.

 

Hastaların şikayetleri nelerdir?

Disklerde yaşanan değişimlerin derecesine göre başlangıçta hastalar tekrarlayan bel ağrısından (lumbago) şikayetçi olabilir; bu dönemde öncelikle alınacak önlemleri şöyle sıralayabiliriz; ağırlık kaldırmamak, yanlış bel hareketlerinden kaçınmak, ortopedik yatak kullanmak vb. Bu tedbirlerle kişinin kendisini koruması amaçlanır ve bunların yanında ağrı kesici ve kas gevşeticiye ihtiyaç duyulabilir.

Diskteki kabarıklık, protrüzyon safhasındaysa, sinir köküne de bası yapmış ise o zaman hastanın şikayetleri de değişecektir; belden bacağa yayılan ve bazı hareketlerle artan, öksürmek, hapşırmak ve ıkınmakla şiddetlenen ağrılar söz konusu olabilir. Ağrı basıya uğrayan sinir köküne göre, uygun alana yani topuğa ya da ayak baş parmağa kadar yayılabilir. Hasta ağrının yanında, sıkışan sinir kökünün hangi seviyede olduğu ile ilgili olarak bacakta, ayak parmakları ya da ayak tabanında yahut ayak üzerinde karıncalanma ve uyuşmalardan şikâyet edebilir.

Sıkışma daha ileri safhadaysa ve sinir kökü uzun süre basıya maruz kalmış ise siyatik sinirin motor lifleri de (hareketleri sağlayan lifler) zarar görmüş olacağından ayağın yukarıya veya aşağıya doğru hareketlerinde kuvvet azalması da görülebilir.

Seviyeye göre bulgulardan bahsetmek gerekirse;

• L3 / L4 Disklerinde:

Baskıda kalan kök L4 köküdür, bu durumda uyluk kemiği ön yüzü ve bacağın iç yüzünde ağrı veya duyu hassasiyeti hissedilir.
Etkilenen refleks patella (diz) refleksidir.

• L4 / L5 Disklerinde:

Baskıda kalan kök L5 köküdür; bu durumda ise kalça ve bacağın dış yan yüzü, ayak sırtı ve baş parmak ta ağrı, bacağın dış yüzünde, baş parmakta uyuşukluk hissedilir.
Ayak baş parmağı ve ayağın yukarıya kaldırılmasında kuvvet azalması görülür ancak bu seviyede refleks kaybı olmaz.

• L5 / S1 Disklerinde:

Bu kısımda duyu kusurları kalça, uyluk ve bacağın arka yüzlerinde, topuk ve ayak dış alt kısmında ağrı, bacağın arka yan yüzünde ve ayak dış kısmında görülür. Ayağın tabana doğru olan kuvvetinde azalma ya da kuvvet kaybu gelişebilir.
Bu seviyede Aşil refleksi etkilenir.

Genellikle erişkin yaşlarda görülen bel ve bacak ağrılarının en başta gelen nedenlerinden biri olan bel fıtıklarına, erkeklerde kadınlara göre 1.7 kat daha fazla rastlanır.

 

Bel Fıtığı Nasıl Oluşur?

Sıklıkla L4 / L5 ve L5 / S1 seviyelerinde oluşan lomber disk hernileri, bu oluşuma bağlı olarak L5 veya S1 köklerinin bası altında kalmasıyla gelişir. Her iki kökte siyatik siniri oluşturduğu için hernie olan tarafta bası altında olan köke uygun alanda ağrılar meydana gelir. Sinir kökü sıkışması ile beraber sırtta omurganın yanında yer alan kaslarda kasılmalar görülür, bu aslında vücudun koruyucu bir mekanizması olsa da spazm sebepli belde hareketle artan ağrılar meydana gelir. Kimi zaman bu spazm nedeniyle omurgada skolyoz gelişmi görülmesi de mümkündür.

Sinir kökü sıkışması, çeşitli derecelerde bulgu ve belirtilerin gelişmesine neden olur. Örneklendirmek gerekirse;

• Bacağa yayılan ağrılar
• Öksürme, ıkınma, hapşırma ile ağrıda artma meydana gelmesi
• Çok uzun süre ayakta durma, oturma, yatma gibi herhangi bir pozisyonda kalınması durumunda ağrının tipik olarak artması mümkündür.
• Vücudun refleks olarak ağrıyı hafifletmek için karşı tarafa eğilmesi sebebi ile belde eğrilikler (skolyoz) oluşabilir.
• Sıkışan sinir kökünün beslediği alana uyan bölgede uyuşukluk gibi duyu değişiklikleri yaşanabilir
• Sıkışan sinir kökünün seviye ve tarafına göre sağ veya sol tarafta ayak, parmaklar ya da bacakta ortaya çıkan kuvvetsizlik görülebilir
• Reflekslerde azalma, kaybolma gibi değişiklikler görülebilir.

Kesin tanı konması için MR gereksinimi duyulan hastalık genellikle;

• Myopati
• Polynöropati

• Perifer sinir harabiyetleri ( pereneus sinir felci )
• Brucella enfeksiyonu
• Spinal tümör
• Conus sendromu
• Spinal stenoz

ile karıştırılabilir. MR sonrası konulan teşhis ile hastanın tedavi süreci başlatılır.

– Bel fıtığında ağrılar çoğu hastada 2 ile 6 hafta arasında düzelmektedir.  Bel ağrısı başladığı anda buz koyulması önerilmektedir.

– Bacakta ağrı dışında uyuşma ve yanma gibi şikayetler de var ise nöropatik ağrı tedavisinde kullanılan gabapentin ve pregabalin etken maddeli ilaçlar kullanılmaktadır.

– İlk 48 saatten sonraki dönemde kas spazmlarını azaltmak amacıyla sıcak su torbası, sıcak banyo gibi ısıyı artıran yöntemler önerilmektedir. Bu yöntemlerden fayda görülmeyen durumlarda fizik tedavi önerilmektedir.

İlaçlara ve fizik tedaviye cevap vermeyen şiddetli ağrılar devam ediyorsa, ayakta ya da bacakta güç kaybı, atrofi, refleks kaybı, idrar kaçırma, cinsel fonksiyonlarda bozulma gibi nörolojik patolojik bulgular saptanmış ise tedavi cerrahidir.

 

Bel Fıtıklarında Tedavi Yöntemleri

Acil ameliyat gerektiren iki durum vardır;

1. Cauda Sendromu:
   Ani gelişen ağır nörolojik belirtiler söz konusudur ve acilen müdahale edilmez ise hastanın paraplejik olma ihtimali yüksektir.
   Gecikmiş müdahale de ileri safhada olan bacaklardaki felç ve idrar – gaita kontrulü gibi bulguların geri dönme şansı azdır.
2. Düşük Ayak:
   Bu durumda hasta ayağını ayak bileğinden yukarıya kaldıramaz ve ayağını sürükleyerek yürür. Bu durumda tespit edilen herniasyonun acil operasyonu, hastanın seçebileceği tek alternatiftir.

Konservatif Tedavi;

Hastanın klinik bulguları, ağrı şiddeti ve MR bulgularına göre değerlendirmek şartıyla 6-8 haftalık bir süre konservatif tedavi denenmesi mümkün olabilir. Bunlar arasında;

• Yatak istirahati
• Ağrı kesici ve kas gevşeticiler ile birlikte medikal tedavi
• Fizik tedavi, hidroterapi, masaj sayılabilir.

Konservatif tedaviden sonuç alınamayan vakalar operasyona gönderilir.

Ameliyat olmaya karar veren hastanın seçenekleri nelerdir?

• Bilinen ve en çok uygulanan klasik ameliyat yöntemi
• Mikroşirürjikal teknikle yapılan klasik yönteme benzeyen müdahale yöntemi
• Perkütan endoskopik disk operasyonu yöntemi
• Laser disk dekompresyonu yöntemi